Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 1290-П Административный регламент

   Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
от _______________________________________________________________________,
проживающего по адресу: Калужская область, г. Обнинск,
________________________________________________________ тел. _____________
      (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное
                               подчеркнуть)

Паспорт	Серия	Дата выдачи
	Номер	Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

Прошу   предоставить   мне   компенсационную  выплату  по  оплате  жилья  и
коммунальных услуг

Перечень имеющихся льгот
Документы о праве на льготы	Данные удостоверения
	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдано
1. Пенсионное удостоверение
2.
3.
4.
5.

Характеристика жилого фонда и состав семьи

Количество человек, зарегистрированных по данному адресу (в том числе заявитель)
Вид жилого помещения	Приватизированное, частное (ЖСК, купля-продажа, обмен и др.) неприватизированное, (нужно подчеркнуть)
Общая площадь жилого помещения
Количество комнат
Наличие газа	Электрическая плита/газовая плита/газовая колонка/газовое отопление (нужное подчеркнуть)

Прошу предоставлять установленную мне компенсационную выплату через:
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- лицевой счет, открытый в кредитной организации: N _______________________
С Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки гражданам по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлен.
    "Гражданин,  претендующий на меры социальной поддержки на оплату жилого
помещения  и  коммунальных  услуг,  несет  ответственность за достоверность
представленных сведений и документов.
    Льготополучатели  обязаны  извещать  уполномоченный орган о наступлении
обстоятельств,  влекущих  прекращение права на меры социальной поддержки по
оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг и (или) изменение размера
компенсационной выплаты.
    Компенсационная   выплата,   излишне  выплаченная  льготополучателю  (в
результате представления недостоверных документов, сведений и др.) подлежит
перерасчету с уменьшением сумм последующих компенсационных выплат.
    В  случае  отказа  льготополучателя  от  перерасчета излишне полученных
средств  они  могут  быть  взысканы уполномоченным органом в соответствии с
законодательством Российской Федерации.".
Даю  свое  согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу: г. Обнинск,
ул.  Курчатова,  д.  26в,  на  обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих персональных
данных   с   целью   определения  положенных  мер  социальной  поддержки  и
перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную организацию или
отделение связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончание   правоустанавливающих   документов,  являющихся  основанием  для
получения мер социальной поддержки.
    Данное  согласие  может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
    Подтверждаю,   что   ознакомлен(а)  с  положением  Федерального  закона
N  152-ФЗ  от  27.07.2006  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
  "____" _________________ 201___ г.             __________________________
                                                          подпись
Подпись специалиста, принявшего документы ____________________/___________/
___________________________________________________________________________
                           Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Обратная   сторона   заявления   -   текст   внизу   страницы   на   уровне
расписки-уведомления
___________________________________________________________________________
                      Памятка получателю компенсации
    Льготополучатели  обязаны  извещать  уполномоченный орган о наступлении
обстоятельств,  влекущих  прекращение права на меры социальной поддержки по
оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг и (или) изменение размера
компенсационной   выплаты   (изменение   состава   семьи,   перемена  места
жительства, получение других прав на меры социальной поддержки и др.).