Приложение к Постановлению от 24.08.2017 г № 1369-П Административный регламент

                       Администрация города Обнинска
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
_____________________________             "____" ________________ 201___ г.
  (место составления акта)                    (дата составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
              соблюдения гражданами обязательных требований,
         установленных в отношении муниципального жилищного фонда,
                           N __________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                        (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ____________________________________________________________
                                  (плановая/внеплановая)
проверка в отношении:______________________________________________________
                                       (Ф.И.О. гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 201__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                             (рабочих дней/часов)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы)
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются Ф.И.О.,
 должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
      реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
                 по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. гражданина, в отношении которого проводилась проверка, иных лиц)
В ходе проведения проверки выявлено: ______________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. гражданина)
                                                "____" ___________ 201__ г.
                                                   ________________________
                                                          (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                 (подпись уполномоченного
                                                     должностного лица,
                                                     проводившего проверку)