Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 496 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Руководителю Администрации
____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления ГП "Город Балабаново"
____________________________________
муниципального образования)
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечания:
1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
2. Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать) жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г. по
"__" __________ 20_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ до _________
(понедельник, вторник, среда, четверг, пятница).
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" ________ ____ г. N ____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа ___________________________________________________________________________ на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) _______________________________________________________ на ________ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___________ листах; 4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 5) иные документы: (доверенность, паспорт РФ, выписки из уставов и др.). Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" _______ 20_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _______ 20_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _______ 20_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _______ 20_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" ________________ 20_____ г. Входящий номер регистрации заявления _____________________________ Выдана расписка в получении документов "__" _______ 20__ г. N ____ Расписку получил "___" _________ 200__ г. ___________________ (подпись заявителя)