Приложение к Областной закон от 13.12.2012 г № 363-ОЗ


                                          В  Избирательную     комиссию   Калужской   области
                                          (избирательную комиссию муниципального образования)
                                          от    членов     иной    группы          участников
                                          референдума        Калужской    области   (местного
                                          референдума       на    территории   муниципального
                                          образования
                                          ___________________________________________________
                                          (указывается наименование
                                          ___________________________________________________
                                          муниципального образования)
Ходатайство
о регистрации иной группы участников референдума
Калужской области (местного референдума)
Мы, _________________________________________________________________________________________
                (указываются субъекты, образовавшие иную группу участников референдума:
                            граждане, руководящий орган избирательного
_____________________________________________________________________________________________
     объединения, иного общественного объединения, руководящий орган регионального отделения,
                                иного структурного подразделения
_____________________________________________________________________________________________
                   избирательного объединения, иного общественного объединения)
образовавшие      иную    группу    участников    референдума    Калужской области  (местного
референдума на территории муниципального образования
__________________________________________________________________________________________ ),
                     (указывается наименование муниципального образования)
просим Избирательную  комиссию Калужской     области (избирательную   комиссию муниципального
образования)   зарегистрировать иную   группу участников   референдума   Калужской    области
(местного референдума) в количестве _____ человек.
Целью создания иной группы участников референдума   Калужской области  (местного референдума)
является: ___________________________________________________________________________________
                                       (поддержка инициативы
_____________________________________________________________________________________________
       проведения референдума либо противодействие ей, в том числе посредством агитации
                              за или против проведения референдума,
_____________________________________________________________________________________________
                           за или против вопроса (вопросов) референдума)
    Членами иной группы участников референдума    Калужской области    (местного референдума)
являются:

Номер строки
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа
Адрес места жительства
1
2
3
4
5
От имени иной группы участников референдума Калужской области (местного референдума) на территории Калужской области (на территории муниципального образования) вправе действовать следующие лица:
Номер строки
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа
Адрес места жительства
1
2
3
4
5
Уполномоченными представителями иной группы участников референдума Калужской области (местного референдума) по финансовым вопросам являются следующие лица:
Номер строки
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа
Адрес места жительства
1
2
3
4
5
Приложение: протокол собрания иной группы участников референдума Калужской области (местного референдума), на котором было принято решение о создании иной группы участников референдума Калужской области (местного референдума), на ________ листах. Подписи членов иной группы участников референдумам __________________ ____________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) __________________ ____________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) __________________ ____________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)