Приложение к Приказу от 24.12.2007 г № 37

             УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
                             КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
                        ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ N ___
                            АКТ ПРОВЕРКИ N ___
____________________                 "__"___________200__ г. ___ч. ___ мин.
(место составления)
    Я,_____________________________________________________________________
            (должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)
___________________________________________________________________________
    С участием ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О, адрес места жительства)
    В присутствии:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (Ф.И.О., должность представителя организации, данные о частном
___________________________________________________________________________
                     предпринимателе, физическом лице)
    На основании поручения N ____ от ______, выданного ___________________,
                                                               (кем)
произвел проверку _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (указать место расположения проверяемой территории (объекта)
    В ходе проверки установлено: __________________________________________
___________________________________________________________________________
  (кратко описать проверяемую территорию (объект) с указанием выявленных
___________________________________________________________________________
                                   правонарушений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В ходе проведения проверки применялась: _______________________________
___________________________________________________________________________
         (указать примененные способы фиксации доказательств
___________________________________________________________________________
        (фото-, видеозапись, виды применяемых технических средств)
Участники проверки: _______________________ подпись _______________________
                     (фамилия, инициалы)
                    _______________________ подпись _______________________
                     (фамилия, инициалы)
    Иные участвующие лица: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (должность, фамилия, инициалы, подпись)
    К акту прилагаются: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (схемы, документы и т.д.)
Подпись лица, составившего акт, ___________________________________________
                                          (фамилия, инициалы, подпись)